Terapia de nutrición médica para el tratamiento de la obesidad
La alimentación saludable es importante para toda la población chilena, independientemente de su contextura, peso o estado de salud. Los mensajes clave de la guía alimentaria para la población chilena pueden servir de base para la educación nutricional y alimentaria. Utilice recursos de nutrición respaldados por la evidencia para aconsejar a sus pacientes sobre nutrición y cambios de comportamiento que se ajusten a los valores, preferencias y determinantes
sociales de la salud (Figura 1).
• No existe una dieta universal para el tratamiento de la obesidad. Las personas adultas con obesidad pueden considerar diversas opciones de intervención nutricional adaptadas a sus preferencias y que sean flexibles. La evidencia sugiere que este enfoque favorecerá el compromiso a largo plazo (Tabla 1, Figura 2).
• Las intervenciones nutricionales para el tratamiento de la obesidad deben centrarse en lograr objetivos de salud en cuanto a la reducción del riesgo de enfermedades crónicas y la mejora de la calidad de vida, y no solo en cuanto a los cambios de peso. En la tabla 2 se describen los indicadores de salud para orientar a los pacientes en el tratamiento de la obesidad.
• Las intervenciones nutricionales para el tratamiento de la obesidad deben hacer hincapié en las prácticas alimentarias individuales, la calidad de los alimentos y en una relación saludable con la comida. También se puede incluir la alimentación basada en la atención plena, lo que puede ayudar a reducir la ansiedad por la comida, disminuir la alimentación basada en la recompensa, mejorar la satisfacción corporal y aumentar la conciencia de la sensación de hambre y saciedad.
• La restricción calórica permite bajar de peso a corto plazo (<12 meses) pero no ha demostrado ser sostenible a largo plazo (>12 meses). La restricción calórica puede afectar a las vías neurobiológicas que controlan el apetito, el hambre, los antojos y la regulación del peso corporal, lo cual puede provocar un aumento de la ingesta de alimentos y un aumento de peso.
• Las personas con obesidad corren un mayor riesgo de padecer deficiencias de micronutrientes, por ejemplo, de vitamina D, vitamina B12 y hierro, pudiendo existir también deficiencias de otros nutrientes. Los comportamientos alimentarios restrictivos y los tratamientos de la obesidad (por ejemplo, con medicamentos o con cirugía bariátrica) pueden originar igualmente deficiencias de micronutrientes y malnutrición. La evaluación nutricional que incluya valores bioquímicos puede ayudar a orientar las recomendaciones sobre la ingesta de alimentos, esquema de suplementación de vitaminas, minerales y las posibles interacciones entre medicamentos y nutrientes.
• Integrar al equipo tratante a un nutricionista que tenga experiencia en el tratamiento de la obesidad y en la terapia médico nutricional, puede ayudar a las personas con obesidad que también viven con otro tipo de enfermedades crónicas, malnutrición, insuficiencia alimentaria y trastornos alimentarios.
• Las investigaciones futuras han de utilizar indicadores nutricionales y de comportamientos de salud, junto con los indicadores de peso y composición corporal. La caracterización de la recolección de muestras poblacionales, en vez de utilizar exclusivamente el IMC, debería utilizar la definición actualizada de obesidad entendida como una enfermedad crónica compleja en la que la grasa corporal (adiposidad) excesiva o anormal perjudica la salud, aumenta el riesgo de padecer complicaciones médicas a largo plazo y reduce la esperanza de vida. Se necesitan datos cualitativos para comprender la experiencia vital de las personas con obesidad.
Independientemente del tamaño y del estado de salud, la nutrición es importante. Su salud no se reduce a un número en una pesa. Cuando esté listo o lista para hacer un cambio, elija objetivos que tengan relación con un comportamiento que contribuya a mejorar su situación nutricional y de salud (salud médica, funcional, emocional) (Tabla 2).
No existe un patrón de alimentación saludable que sea universal. Elija un patrón de alimentación que propicie un mejor estado de salud y que pueda mantener durante mucho tiempo, en lugar de una “dieta” de corto plazo. Hable con su nutricionista para discutir las ventajas y desventajas de los diferentes patrones de alimentación en cuanto le ayuden a lograr sus objetivos de salud. La forma de comer es tan importante como cuánto y qué se come. Intente comer de manera consciente y tener una relación sana con la comida.
Hacer “dieta” o restringir drásticamente la ingesta de alimentos puede provocar cambios en su cuerpo que, con el tiempo, podrían hacerle recuperar el peso.
Acuda a un nutricionista certificado que le ofrezca un plan personalizado y le brinde asesoramiento continuo sobre su estado de salud y sus requerimientos nutricionales.
1. Sugerimos que las recomendaciones nutricionales para personas adultas de todas las tallas deben adaptarse a los valores, preferencias y objetivos de tratamiento de cada persona para favorecer un enfoque dietético seguro, eficaz, nutritivo, culturalmente aceptable y asequible que permita un cumplimiento a largo plazo (nivel 4, grado D).1
2. Las personas adultas que viven con obesidad deben recibir terapia nutricional personalizada a cargo de un nutricionista para mejorar los resultados de peso (peso corporal, IMC), la circunferencia de la cintura, el control glicémico y los objetivos establecidos en materia de lípidos y presión arterial (Nivel 1a,
Grado A).2
3. Las personas adultas con obesidad y problemas de tolerancia a la glucosa (prediabetes) o diabetes tipo 2 también pueden recibir una terapia médica nutricional a cargo de un nutricionista para reducir el peso corporal, la circunferencia de la cintura y mejorar el control glicémico y la presión arterial. (Nivel 2a, Grado B).3–5
4. Las personas adultas con obesidad pueden considerar cualquiera de las múltiples terapias médicas nutricionales que mejoran la salud, y pueden elegir los regímenes alimentarios y los enfoques centrados en la alimentación que mejor se adapten a ellos a largo plazo:
a. Regímenes dietéticos con restricción calórica que hagan hincapié en rangos variables de distribución de macronutrientes (baja, moderada o alta en hidratos de carbono con una proporción variable de proteínas y grasas) que permitan lograr una pérdida de peso similar durante seis a 12 meses (Nivel 2a, Grado B).6,7
b. Regímenes dietéticos mediterráneos para mejorar el control glicémico, el colesterol HDL y los triglicéridos (Nivel 2b, Grado C);8 reducir los eventos cardiovasculares (Nivel 2b, Grado C);9,10 reducir el riesgo de diabetes tipo 2 (Nivel 2b, Grado C)11–13 y aumentar la reversión del síndrome metabólico (Nivel 2b, Grado C)14,15 con poco efecto sobre el peso corporal y la circunferencia de la cintura (Nivel 2b, Grado C).16
c. Regímenes dietéticos vegetarianos para mejorar el control glicémico, los objetivos establecidos de lípidos en sangre, incluido el LDL-C, y reducir el peso corporal, (Nivel 2a, Grado B),17 riesgo de diabetes tipo 2 (Nivel 3, Grado C)18 e incidencia y mortalidad por enfermedad coronaria (Nivel 3, Grado C).19
d. Regímenes dietéticos de portafolio para conseguir los objetivos de lípidos en sangre, incluidos el C-LDL, APO B y no-HDL-C (Nivel 1a, Grado B),20 PCR, presión arterial y riesgo estimado de cardiopatía coronaria durante 10 años (Nivel 2a, Grado B).21,22
e. Regímenes dietéticos de bajo índice glicémico para reducir el peso corporal (Nivel 2a, Grado B)22 ,controlar la glicemia (Nivel 2a, Grado B),23,24 cumplir los objetivos establecidos de lípidos en sangre, incluyendo el C-LDL (Nivel 2a, Grado B),11,25 reducir la presión arterial (Nivel 2a, Grado B)26 y el riesgo de diabetes tipo 2 (Nivel 3, Grado C)27 y enfermedades coronarias (Nivel 3, Grado C).28
f. Régimen dietético DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension) para reducir el peso corporal y la circunferencia de la cintura (Nivel 1a, Grado B);29
mejorar la presión arterial (Nivel 2a, Grado B);30 cumplir los objetivos lipídicos establecidos, incluyendo C-LDL (Nivel 2a, Grado B),30 PCR (Nivel 2b, Grado B),31 controlar la glicemia (Nivel 2a, Grado B)30 y reducir el riesgo de diabetes, enfermedades cardiovasculares, cardiopatías coronarias y accidentes cardiovasculares (Nivel 3, Grado C).30
g. Régimen dietético nórdico para bajar de peso (Nivel 2a, Grado B)32 y para recuperar peso (Nivel 2b, Grado B),33 mejorar la presión arterial (Nivel 2b, Grado B)33 y cumplir objetivos en materia de lípidos en sangre, incluyendo el C-LDL, la APO B, (Nivel 2a, Grado B),34 y el colesterol no HDL (Nivel 2a, Grado B);35 así como reducir el riesgo de mortalidad cardiovascular y por todas las otras causas (Nivel 3, Grado C).36
h. Sustituciones alimentarias parciales (sustituyendo una o dos comidas al día como parte de una intervención de restricción calórica) para reducir el peso corporal, la circunferencia de la cintura, la presión arterial y mejorar el control glicémico (Nivel 1a, Grado B).37
i. La restricción intermitente o continua de calorías logró una reducción similar del peso a corto plazo (Nivel 2a, Grado B).38
j. Legumbres (porotos, garbanzos, lentejas, arvejas secas) para mejorar el peso (Nivel 2, Grado B),39 mejorar el control glicémico (Nivel 2, Grado B),40 cumplir los objetivos lipídicos, incluyendo el C-LDL (Nivel 2, Grado B),41 corregir la PA sistólica (Nivel 2, Grado C),42 y reducir el riesgo de enfermedad coronaria (Nivel 3, Grado C).43
k. Verduras y frutas para mejorar la PA diastólica (Nivel 2, Grado B),44 mejorar el control glicémico (Nivel 2, Grado B),45 reducir el riesgo de diabetes tipo 2 (Nivel 3, Grado C)46 y la mortalidad cardiovascular (Nivel 3, Grado C).47
l. Frutos secos para mejorar el control glicémico (Nivel 2, Grado B),48 cumplir los objetivos lipídicos, incluyendo el C-LDL (Nivel 3, Grado C)49 y reducir el riesgo de enfermedad cardiovascular (Nivel 3, Grado C).50
m. Cereales integrales (especialmente avena y cebada) para cumplir los objetivos lipídicos, incluyendo el colesterol total y el C-LDL (Nivel 2, Grado B).51
n. Lácteos para ayudar a bajar de peso, reducir la circunferencia de la cintura, el porcentaje de grasa corporal y aumentar el porcentaje de masa magra en
las dietas con restricción calórica, pero no en las dietas sin restricción (Nivel 3, Grado C);52 y reducir el riesgo de padecer diabetes tipo 2 y enfermedades cardiovasculares (Nivel 3, Grado C).46
5. Las personas adultas que viven con obesidad e intolerancia a la glucosa (prediabetes) deben contemplar la posibilidad de someterse a intervenciones conductuales intensivas orientadas a reducir su peso un 5-7% con el fin de mejorar el control glicémico, la presión arterial y cumplir con los objetivos de lípidos en la sangre (nivel 1a,grado A),53 reducir la probabilidad de padecer diabetes tipo 2, (nivel 1a, grado A),54 complicaciones microvasculares (retinopatía, nefropatía y neuropatía) (nivel 1a, grado B)55 y muerte cardiovascular y por otras causas (nivel 1a, grado B).55
6. Las personas adultas que viven con obesidad y diabetes tipo 2 deben contemplar la posibilidad de someterse a intervenciones conductuales intensivas orientadas a reducir su peso un 7-15% con el fin de potenciar la remisión de la diabetes tipo 2 (nivel 1a, grado A),56 reducir la incidencia de nefropatía (Nivel 1a, Grado A),57 apnea del sueño obstructiva (Nivel 1a, Grado A)58 y depresión (Nivel 1a, Grado A).59
7. Recomendamos un enfoque no centrado en la dieta que mejore la calidad de vida, los aspectos psicológicos (bienestar general, percepción de la imagen corporal), los parámetros cardiovasculares, el peso, la actividad física, el déficit cognitivo y las conductas alimentarias (Nivel 3, Grado C).60
1. En personas adultas que viven con sobrepeso u obesidad, la Coalición Chilena para el Estudio de la Obesidad recomienda el uso de dieta vegetariana como intervención no farmacológica para disminuir el peso y el índice de masa corporal (Ver aquí el resumen de la metodología).
Certeza de la evidencia: Moderada Fuerza de la recomendación: Fuerte
2. En personas que viven con sobrepeso u obesidad, la Coalición Chilena para el Estudio de la Obesidad sugiere el uso de dieta vegetariana, como intervención no farmacológica para el control glucémico y manejo de la presión arterial (Ver aquí el resumen de la metodología).
Certeza de la evidencia: Baja Fuerza de la recomendación: Condicional