El rol de la salud mental en el tratamiento de la obesidad
- La terapia conductual para el manejo de la obesidad, idealmente como parte de un enfoque de tratamiento multimodal, puede ser efectiva para potenciar hábitos saludables y de autocuidado, que pueden a su vez permitir repercutir en menores incrementos en el peso en personas con enfermedades mentales comórbidas. La intensidad de la intervención conductual debería ser mayor para las personas con psicopatología más grave en el contexto de obesidad.
- Las personas candidatas a cirugía bariátrica deben tener una evaluación de salud mental realizada por un clínico calificado, con el fin de identificar precozmente los factores de riesgo asociados con un pobre resultado en la baja de peso o con un deterioro de la salud mental.
- Posterior a la evaluación prequirúrgica, las personas deben ser monitoreadas constantemente por un profesional de la salud, con relación a síntomas psiquiátricos, psicopatología alimentaria y trastorno por uso de sustancias, así como para detectar ideación suicida o de autoagresión tras la cirugía
bariátrica. Para aquellas personas que continuarán con psicofármacos tras la cirugía, es crítico monitorear el efecto terapéutico para mantener la estabilidad psiquiátrica. - Para las personas que vuelven a subir de peso tras la cirugía bariátrica, se deben utilizar intervenciones psicosociales para abordar los síntomas psiquiátricos comórbidos que interfieren con el manejo de la obesidad, como depresión y psicopatología alimentaria; así como para apoyar los cambios conductuales de largo plazo.
- Para las personas con trastorno por atracón asociado a obesidad o sobrepeso, la lisdexanfetamina podría indicarse con la finalidad de reducir la patología alimentaria y el peso (en Chile solo está aprobada para trastorno por déficit atencional e hiperactividad, pero en otros países ha sido aprobada para el tratamiento del trastorno por atracón). El uso de topiramato, fuera de la indicación aprobada, también ha mostrado ser beneficioso. Dada la prevalencia de problemas de salud mental en personas con obesidad, es apropiada la detección de trastornos mentales en todos los pacientes que buscan un tratamiento para la obesidad (con especial atención en depresión, trastorno por atracón y trastorno por déficit de atención e hiperactividad).
- Los pacientes con obesidad y un diagnóstico de salud mental deben ser evaluados para detectar comorbilidades.
- El personal médico debe ser consciente del aumento de peso y de los riesgos cardiometabólicos asociados al uso de antipsicóticos fuera de la indicación (sin aprobación de los organismos reguladores).
- Los actuales medicamentos aprobados para la obesidad pueden ser útiles en pacientes con una enfermedad mental y deben utilizarse en función de su pertinencia clínica.
- En personas que viven con sobrepeso u obesidad asociado a un trastorno por atracón, los siguientes medicamentos son eficaces para reducir la patología alimentaria y el peso: lisdexanfetamina y topiramato. También se han utilizado antidepresivos de segunda generación: ISRS, duloxetina y bupropión. Estos últimos medicamentos son eficaces para tratar la patología alimentaria, pero su efecto sobre la pérdida de peso es menos claro. Sin embargo, en Chile ninguno de los fármacos mencionados cuenta con aprobación por parte del ISP para esta indicación, por tanto, sería un uso fuera de la indicación aprobada.
- Los pacientes con trastornos mentales comórbidos deben recibir apoyo con terapia conductual para controlar el peso, preferiblemente como parte de una intervención multimodal.
- Para personas con obesidad asociada a síntomas significativos de depresión y trastorno por atracón, se debe considerar la derivación a intervenciones más intensas (por ejemplo de largo plazo) y conductuales, como la terapia cognitivo conductual.
- Todos los pacientes que desean someterse a una cirugía bariátrica deben ser examinados para detectar comorbilidades de salud mental. La presencia de un trastorno psiquiátrico activo no excluye al paciente de la realización de una cirugía bariátrica, pero amerita una mayor evaluación del potencial impacto sobre la pérdida de peso a largo plazo.
- Posterior a la cirugía bariátrica, los pacientes deben ser monitoreados con respecto a cambios en el consumo de alcohol y otras sustancias, así como autolesiones o ideas suicidas. Los pacientes deben recibir información sobre la alteración del metabolismo del alcohol posterior a la cirugía de bypass gástrico en Y de Roux.
- Después de una cirugía bariátrica, los pacientes deben ser monitoreados con respecto a síntomas psiquiátricos en el postoperatorio temprano, autolesiones e ideación suicida y patología alimentaria (dado su impacto en los resultados de la pérdida de peso).
- Previo a la cirugía bariátrica, los pacientes deben someterse a una evaluación psicosocial realizada por un clínico bariátrico experimentado. La evaluación debe continuar posterior a la cirugía y puede incluir el registro por parte del clínico o autor reportes realizados por el paciente.
- Posterior a la cirugía bariátrica, recomendamos el monitoreo de la medicación psiquiátrica ya que la absorción de los fármacos, así como el efecto terapéutico pueden verse alterados, especialmente con los procedimientos quirúrgicos malabsortivos. En el caso de los medicamentos
psiquiátricos con un índice terapéutico reducido, se justifica el uso de protocolos disponibles para manejar los niveles perioperatorios. - Luego de la cirugía bariátrica, las intervenciones conductuales y psicológicas pueden ser útiles para apoyar la mantención del peso
perdido y para prevenir una recuperación sustantiva de peso. - Posterior a la cirugía bariátrica, los equipos de salud deben centrarse en estrategias que mejoren la adherencia de los pacientes al seguimiento postoperatorio, especialmente si es un paciente de alto riesgo.
- Recomendamos monitorear periódicamente el peso, la glicemia y el perfil lipídico de las personas con un diagnóstico de salud mental que estén en tratamiento con medicamentos asociados a aumento de peso (Nivel 3, Grado C).1,2
- Los profesionales de la salud pueden considerar tanto la eficacia, como el efecto sobre el peso corporal al momento de elegir medicamentos psiquiátricos (Nivel 2a, Grado B).3–15
- Se debe considerar la indicación de metformina y el tratamiento psicológico, como la terapia cognitivoconductual, con la finalidad de prevenir el aumento de peso en personas con trastornos mentales severos que estén en tratamiento con medicamentos antipsicóticos asociados con aumento de peso (Nivel 1a, Grado A).16,17
- Los profesionales de la salud deben considerar la indicación de lisdexanfetamina y topiramato como adyuvante al tratamiento psicológico, con la finalidad de reducir la patología alimentaria y el peso en personas con sobrepeso u obesidad asociado a trastorno por atracón (Nivel 1a, Grado A).18–20
- Existe una relación clara entre las enfermedades mentales y el peso. Por favor, asegúrese de que el personal de salud esté al tanto de los tratamientos que está recibiendo para su trastorno de salud mental.
- Las personas con enfermedades mentales concurrentes deben recibir terapia conductual en combinación con un tratamiento multimodal para manejar la obesidad.
- La aparición precoz de síntomas psiquiátricos y dificultades alimentarias después de la cirugía bariátrica podrían influir negativamente en la pérdida de peso postquirúrgica. Las personas deben realizarse un examen de salud mental antes de la cirugía bariátrica y contar con un equipo interprofesional
que identifique y maneje los síntomas psiquiátricos y las dificultades alimentarias que surjan tras la cirugía. - Dado el riesgo potencial de reaparición de síntomas psiquiátricos, el incremento del riesgo de uso de sustancias (como el alcohol) y el riesgo potencial de suicidio; las personas que se someterán a una cirugía bariátrica deberían estar al tanto de cómo los afecta el alcohol, de la posible alteración sobre la absorción de los medicamentos psiquiátricos y de la importancia del monitoreo de la salud mental después de la cirugía bariátrica.
- Los antipsicóticos no deberían ser prescritos de manera rutinaria (sobre todo a largo plazo) para tratar problemas como alteraciones del sueño y ansiedad.
- Si está aumentando o ya ha aumentado de peso con el uso de un medicamento antipsicótico y los cambios conductuales no han sido suficientemente eficaces, se puede utilizar metformina para ayudar a prevenir un mayor aumento y/o reducir el peso.
- Estudios recientes sugieren que, de los medicamentos aprobados en Chile para el manejo a largo plazo de la obesidad, la liraglutida presenta una mayor evidencia para apoyar su indicación como ayuda en la reducción del peso ganado con el uso de medicamentos antipsicóticos.
- Si ha aumentado de peso con un medicamento antipsicótico, puede preguntarle a su médico si hay algún otro antipsicótico con menor riesgo de aumento de peso. Esta decisión debe ser tomada en conjunto con su médico, teniendo muy en cuenta otros probables efectos secundarios, la tolerabilidad, y el riesgo de empeorar su salud mental.
- Si sufre de un trastorno por atracón debe saber que existen dos medicamentos (la lisdexanfetamina y el topiramato) que pueden ser útiles para reducir tanto los atracones como el peso.